Ruptura do ligamento cruzado craniano

Sinalização

Raças - Qualquer raça, mas Labrador retrievers, Rottweilers, Bernese Mountain dogs, St. Bernards e outras raças grandes e gigantes parecem ser particularmente afetadas. A ruptura do ligamento cruzado ocorre em cães de raças pequenas, mas os cães devem ser avaliados cuidadosamente para luxação simultânea da patela.

Sexo - fêmeas esterilizadas podem ser predispostas

Idade - Cães de meia-idade a mais velhos (4 a 8 anos de idade) são mais comumente afetados.

Etiologia - Embora a ruptura aguda do ligamento cruzado cranial possa ocorrer como resultado de um trauma, quase todos os casos de ruptura do ligamento cruzado cranial (CCLR) ocorrem como resultado de um processo degenerativo lento das fibras do ligamento. A perda de suporte CCL invariavelmente leva a OA progressiva. A ruptura do ligamento cruzado cranial resulta em grande instabilidade do joelho. Alternativamente, o ligamento pode sustentar uma ruptura parcial, causando instabilidade e claudicação menos óbvias. Em ambos os casos, as alterações articulares degenerativas são iniciadas no momento da ruptura e progridem com o tempo. A instabilidade articular invariavelmente leva à OA progressiva com deterioração da função do membro. Com base em estudos recentes, pode haver um componente genético para CCLR em algumas raças. A doença do ligamento cruzado bilateral é bastante comum.

História

Os cães podem apresentar claudicação pélvica progressiva ou claudicação súbita que não suporta o peso. A claudicação pode melhorar gradualmente nas primeiras semanas e, em seguida, piorar novamente. Alternativamente, o ligamento pode sustentar uma ruptura parcial, causando instabilidade e claudicação menos óbvias. Os cães têm atividade reduzida, dificuldade em transitar por escadas e podem não se sentar reta e simetricamente.

Descobertas clínicas

Os cães normalmente apresentam claudicação, variando de quase imperceptível a coxo sem peso. A articulação é avaliada quanto ao edema palpando medial e lateralmente ao ligamento patelar. Normalmente, as bordas do ligamento podem ser sentidas distintamente, mas com derrame articular, o ligamento patelar é menos distinto e o líquido pode ser palpável. Os côndilos femorais e cristas trocleares são palpados para osteófitos ou espessamento da cápsula articular. O espessamento da face medial do fêmur distal está frequentemente presente em cães com ruptura crônica do ligamento cruzado cranial (contraforte medial). O joelho é flexionado e estendido para avaliar se há crepitação, estalidos ou estalidos, o que pode indicar osteoartrite ou menisco danificado. Cães com ruptura total ou parcial do ligamento cruzado cranial freqüentemente apresentam dor acentuada com extensão total do joelho.

O método mais comum de avaliação da ruptura do ligamento cruzado cranial é o teste da gaveta cranial. Um dedo indicador é colocado na tuberosidade tibial e os tecidos moles são alongados caudalmente com o polegar até que a cabeça da fíbula seja alcançada. O outro dedo indicador é colocado na patela e os tecidos moles são alongados com o polegar até que a fabela lateral seja palpada. Agora coloque o joelho em leve flexão e tente mover a tíbia cranial e caudalmente. O examinador deve evitar girar internamente o membro ao realizar a manobra de gaveta. O movimento da gaveta deve ser avaliado por meio de uma amplitude de movimento. Em alguns casos de ruptura parcial do ligamento cruzado cranial, pode haver algum movimento da gaveta na flexão, mas não na extensão. A sedação pode ser necessária em alguns pacientes tensos.

Um método indireto de avaliação do ligamento cruzado cranial é o teste de compressão tibial. O joelho é flexionado em um ângulo vertical. Uma das mãos é colocada no joelho com o dedo indicador apoiado na tuberosidade tibial. O tarso é lentamente flexionado com a outra mão, mantendo o joelho em um ângulo fixo. Isso causa tensão no músculo gastrocnêmio e no tendão calcâneo comum, que comprime o fêmur e a tíbia. Na ausência do ligamento cruzado cranial, detecta-se movimento cranial da tuberosidade tibial em relação ao fêmur distal.

Diagnóstico

A ruptura do ligamento cruzado cranial é um diagnóstico pelo exame físico. A ressonância magnética pode ser realizada em casos de ruptura parcial do ligamento cruzado, mas é cara e geralmente há um alto índice de suspeita com base no exame físico. As radiografias geralmente são feitas para avaliar o grau de osteoartrite que pode estar presente. Os osteófitos podem ser vistos no polo distal da patela, na tíbia próximo à inserção do ligamento cruzado cranial, nos epicôndilos medial e lateral e na fabela. A efusão da articulação do joelho está quase sempre presente, avaliada pela avaliação de uma radiografia lateral para compressão do coxim adiposo na porção cranial da articulação e abaulamento da cápsula articular na porção caudal da articulação. Se um procedimento extracapsular estiver sendo considerado, a avaliação da presença e posição da fabela é realizada. Ao considerar procedimentos de alteração biomecânica, como osteotomia de nivelamento do platô tibial ou transposição da tuberosidade tibial, o ângulo do platô tibial é medido em uma vista lateral. Finalmente, a articulação deve ser avaliada para neoplasia. Aproximadamente 1 em 200 pacientes com claudicação localizada na articulação do joelho pode ter neoplasia, incluindo osteossarcoma do fêmur distal ou tíbia proximal, ou sarcoma histiocítico envolvendo a própria articulação.

Opções de tratamento

A estabilização cirúrgica é recomendada para um resultado bem-sucedido. O tratamento cirúrgico e pós-operatório inadequado pode resultar em rigidez articular, atrofia muscular, claudicação e função deficiente. A intervenção cirúrgica adequada e o uso apropriado de técnicas de reabilitação física em combinação com agentes farmacêuticos são necessários para alcançar um resultado ideal.

Em alguns casos, como a presença concomitante de doença terminal, como neoplasia, ou disfunção orgânica grave que colocaria em risco a vida do paciente com anestesia, o tratamento conservador pode ser optado. É importante perceber que a função satisfatória ocorrerá em cerca de 20% dos cães. Em cães pequenos (menos de 15 kg), a terapia conservadora pode ser suficiente se a cirurgia não for uma opção, embora o tratamento cirúrgico ainda seja a via preferencial para reduzir as alterações atróficas e degenerativas que invariavelmente ocorrem com o tratamento conservador. Em cães maiores, alguma forma de estabilização do joelho é quase sempre defendida para prevenir ou minimizar a progressão da OA.

Até o momento, mais de 50 técnicas diferentes foram desenvolvidas para tratar CCLR. Essas técnicas variam de formas simples de estabilização extracapsular com fio ou material de sutura até a substituição artroscópica de ligamento protético sofisticado. Além do procedimento de estabilização, é importante desbridar os remanescentes ligamentares soltos e rompidos e inspecionar e desbridar as porções danificadas dos meniscos, especialmente o corno caudal do menisco medial, que é freqüentemente danificado em cães com CCLR. O método de exploração articular pode ter efeito na recuperação pós-operatória precoce. Uma artrotomia acarreta morbidade significativa, enquanto a avaliação artroscópica e o desbridamento da articulação, embora mais difíceis e demorados, resultam em menos dor e inchaço e retorno mais precoce ao uso do membro.

Estabilização extracapsular

Nessa forma de estabilização, sutura de náilon ou material de sutura de aço inoxidável é usado para fornecer suporte extracapsular (fora da cápsula articular), mimetizando o suporte fornecido pelo CCL intacto. Mais comumente, a sutura é passada ao redor da fabela lateral (e às vezes uma sutura separada ao redor da medial) (osso sesamoide localizado na origem do músculo gastrocnêmio) e através de um túnel perfurado na tuberosidade tibial proximal. Este procedimento minimiza a gaveta craniana e fornece estabilização imediata do joelho, permitindo o início da reabilitação precoce. Em algum momento, o material protético pode se desgastar e quebrar. No entanto, a fibrose periarticular que se desenvolve ao longo de 8 a 10 semanas fornece a estabilização final do joelho. No entanto, é comum que algum grau de movimento da gaveta craniana esteja presente semanas a meses após a cirurgia. A reabilitação após a cirurgia parece reduzir a quantidade de movimento da gaveta no pós-operatório e pode resultar em uma articulação mais estável.

Outra forma de estabilização extracapsular é o procedimento na corda bamba. Com esse procedimento, túneis ósseos são perfurados para simular os pontos isométricos do ligamento cruzado na lateral durante a flexão e extensão articular. A fita de fibra é usada com uma haste de alternância e botão para estabilizar o joelho. A vantagem dessa técnica sobre as técnicas extracapsulares tradicionais é que a fita de fibra mantém a tensão ao longo de uma amplitude de movimento porque a fita é colocada em uma posição mais isométrica. O procedimento foi bem testado em testes biomecânicos e os primeiros resultados clínicos são bons. O reparo fornece estabilidade imediata à articulação do joelho, mas com o tempo, algum movimento da gaveta pode retornar.

A reabilitação física começa no dia da cirurgia com crioterapia, AINEs e amplitude de movimento passiva suave (PROM). Caminhadas com guia controlada são iniciadas em 24 horas e o uso ativo do membro é encorajado. A caminhada na esteira pode ser útil para estimular a sustentação de peso, e a terapia aquática pode ser iniciada aproximadamente uma semana após a cirurgia se a incisão for selada e não houver abertura nas bordas da ferida ou drenagem ou secreção da incisão. PROM é continuado com ênfase na recuperação dos níveis pré-operatórios de extensão da articulação do joelho por 10 dias após a cirurgia. O fortalecimento do membro traseiro pode ser facilitado subindo escadas, subindo uma ladeira ou puxando um carrinho. O salto nos membros posteriores é evitado nas primeiras 10 a 12 semanas para evitar danos ao reparo.

Osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO)

Este procedimento usa um conceito completamente diferente para fornecer estabilidade à articulação do joelho. O principal conceito por trás dos procedimentos descritos anteriormente é limitar o movimento da gaveta cranial, restringindo fisicamente a tíbia de se deslocar cranialmente em relação ao fêmur durante as atividades com ou sem sustentação de peso. O TPLO é baseado no princípio de que o impulso tibial cranial durante a sustentação de peso é evitado usando uma combinação de forças biomecânicas alteradas e contração muscular ativa agindo no joelho durante a sustentação de peso para estabilizar a articulação. A experiência clínica e um número crescente de estudos têm demonstrado que este procedimento oferece os melhores e mais consistentes resultados em relação à função clínica e ao retardamento da progressão da osteoartrite.

Os princípios desse procedimento são mais facilmente compreendidos se considerarmos que, no joelho normal, a superfície de carga do planalto tibial inclina-se caudalmente. Com o CCLR, o côndilo femoral não é contido pelo CCL e os côndilos femorais rolam para baixo nessa inclinação durante o apoio de peso, resultando em um deslocamento cranial líquido da tíbia em relação ao fêmur. Esse conceito geral é semelhante à realização de um teste de compressão tibial, no qual as forças e a tensão muscular atuando no joelho resultam no deslocamento cranial da tíbia no joelho com deficiência de CCL. Com o TPLO, uma osteotomia da tíbia proximal é realizada, permitindo que o platô tibial seja girado para uma posição quase nivelada. A osteotomia é então estabilizada com parafusos e uma placa óssea especialmente projetada. Isso reduz as forças de cisalhamento que atuam nas superfícies articulares do fêmur e da tíbia, resultando em forças mais compressivas e eliminando o empuxo tibial cranial durante o suporte de peso. Os músculos periarticulares fornecem estabilidade adicional ao joelho durante a sustentação do peso.

Crioterapia, AINEs e exercícios PROM, juntamente com atividade limitada na forma de caminhadas com guia progressivamente mais longas, são fornecidos no período pós-operatório inicial. À medida que a cicatrização do local da osteotomia progride, um protocolo de uso de membros que aumenta gradualmente é prescrito. É importante perceber que além de cicatrizar a cápsula articular e alterar as tensões na cartilagem e no osso da articulação, a osteotomia tem tempo adequado de cicatrização para prevenir complicações relacionadas à consolidação óssea e falha do implante. A este respeito, a terapia aquática pode ser particularmente útil para reduzir as forças de sustentação de peso.  

As complicações pós-operatórias associadas a este procedimento estão principalmente relacionadas à alteração da biomecânica do joelho. Em particular, a desmite do ligamento patelar é muito comum durante o primeiro mês. Clinicamente, os pacientes podem demonstrar mais claudicação durante o período pós-operatório do que o normalmente esperado se a atividade do paciente não for adequadamente restrita. O ligamento patelar é mais largo e há dor à palpação do ligamento, principalmente na sua inserção na crista tibial. Também associada aos estresses biomecânicos alterados colocados na articulação, está a ocorrência de avulsão de uma porção da crista tibial em alguns pacientes. Os protocolos de reabilitação pós-operatória devem considerar essas possíveis complicações. Felizmente, os problemas geralmente são autolimitantes, conforme a remodelação do tecido e o progresso da cura. Estratégias preventivas, centradas na prevenção de tensões excessivas do ligamento patelar sobre a crista tibial, podem ser úteis no pós-operatório imediato. Especificamente, a prevenção da flexão excessiva do joelho durante o apoio de peso deve reduzir as forças de tração no ponto de inserção do ligamento. Evitar pular, correr, subir escadas e andar agachado deve ajudar a manter a unidade músculo-ligamento patelar do quadríceps em uma posição relativamente encurtada, reduzindo as forças de tração na crista tibial e no ligamento patelar. Se ocorrer desmite do ligamento patelar, apesar dessas medidas preventivas, o tratamento na forma de restrição severa de exercícios, crioterapia e AINEs deve ajudar a resolver o problema antes de se tornar mais sério. Um aumento mais gradual no nível de atividade deve ser instituído após os tecidos terem cicatrizado adequadamente para retomar a atividade.

Osteotomia de nivelamento baseada em CORA (CBLO)

O conceito por trás desse procedimento é semelhante ao do TPLO, mas a osteotomia tibial está mais distalmente da articulação quando o corte circular é direcionado na direção oposta. Um parafuso de compressão especial junto com uma placa óssea especializada e parafusos fixam a posição dos ossos após a rotação. Embora alguns tenham descrito as vantagens desta técnica em relação ao TPLO, não há evidências suficientes para sugerir melhores resultados clínicos do que aqueles alcançados com o TPLO no momento. Uma vantagem do CBLO é em cães com placa de crescimento aberta porque o nível da osteotomia evita a placa de crescimento.

Avanço da tuberosidade tibial (TTA)

Esse procedimento é semelhante em princípio ao TPLO, mas cumpre o objetivo de fornecer estabilidade dinâmica à articulação do joelho, avançando a tuberosidade tibial em oposição à rotação do planalto tibial. O resultado final é que a contração do músculo quadríceps causa compressão da articulação, em vez de forças de cisalhamento que resultam em impulso tibial cranial.

O procedimento é realizado através da realização de uma osteotomia da tuberosidade tibial. A tuberosidade é avançada até um ponto que elimina o impulso tibial cranial. A osteotomia é mantida no lugar com uma placa especialmente projetada e uma gaiola ou material em forma de cunha que mantém a quantidade adequada de avanço. O enxerto ósseo é usado para preencher o defeito criado pelo avanço.

No pós-operatório, é importante permitir a cicatrização da osteotomia, que geralmente leva de 4 a 8 semanas. Durante esse tempo, o controle da dor e da inflamação são importantes. Além disso, a atividade excessiva é evitada para permitir a cura adequada.

Os defensores da técnica indicam que o tempo de cirurgia é menor do que o TPLO e o procedimento é menos invasivo, resultando potencialmente em uma menor incidência de infecções pós-operatórias. Além disso, geralmente há pouca ou nenhuma desmite do ligamento patelar e, como não há aumento da tensão do mecanismo do quadríceps, não há fratura da patela ou da crista tibial e a condromalácia patelar-femoral é mínima. Em comparação com o TPLO, os recursos sugerem que a incidência de rupturas meniscais pós-operatórias é maior com TTA .

Métodos de estabilização intracapsular

Esses procedimentos caíram em desuso, mas use tiras fasciais, uma porção do ligamento patelar ou materiais protéticos colocados de forma intra-articular por meio de artrotomia ou artroscopia para imitar o trajeto anatômico do CCL original e permitir uma cinemática mais normal da articulação do joelho. A maioria dos procedimentos usando um enxerto deixa uma extremidade do enxerto ligada à crista tibial e faz com que a extremidade livre do tecido passe pela articulação do joelho, indo caudalmente e proximalmente através da cápsula articular, e então são fixados ao côndilo femoral lateral. Outros procedimentos têm a extremidade livre do enxerto passando sob o ligamento intermeniscal antes de atravessar caudal e proximalmente através da articulação. Se a colocação não for isométrica, pode ocorrer alongamento e ruptura do implante. Além disso, os tecidos biológicos passam por um período prolongado de fraqueza até que o tecido se revascularize e ganhe força adicional. Esse processo pode levar meses e o tecido pode não recuperar força suficiente para funcionar da mesma maneira que um CCL normal. Para combater esse processo, alguns cirurgiões também utilizam uma sutura extracapsular fabelo-tibial para aumentar o reparo e reduzir o estresse no enxerto. Até o momento, o material protético usado na medicina veterinária tem sido universalmente malsucedido em fornecer estabilidade permanente ao joelho. Invariavelmente, o material degenera, frequentemente resultando em inflamação intra-articular crônica.

A reabilitação física pós-operatória inclui a redução da dor e da resposta inflamatória por meio do uso de AINEs e crioterapia. Dependendo do material usado, os esforços de reabilitação devem seguir as mudanças na resistência do tecido. Por exemplo, em casos com um autoenxerto ou aloenxerto de fáscia, os esforços de reabilitação devem estar em conformidade com as mudanças na resistência do implante ao longo de um período de tempo. Em particular, os autoenxertos e aloenxertos são geralmente fortes quando colocados inicialmente no lugar, mas quando colocados sob tensão, eles se esticam. Além disso, o tecido se torna muito mais fraco nas próximas 2 a 20 semanas, enquanto ocorre a revascularização e a incorporação. Se a incorporação do enxerto for aumentada com uma sutura extracapsular, um programa de reabilitação semelhante ao do reparo extracapsular pode ser iniciado, embora a atenção ao controle da inflamação seja particularmente importante para prevenir um ambiente hostil para o enxerto. A resistência máxima do tecido só é alcançada após a biointegração do enxerto.