Osteoartrite
Diagnósticos diferenciais de artropatias
Citologicamente não inflamatório
Osteoartrite primária, doença articular degenerativa
Osteoartrite secundária, doença articular degenerativa
Citologicamente Inflamatório
Não infeccioso
Erosivo
Artrite reumatóide
Não erosiva
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Artrite associada a infecção crônica
Poliartrite idiopática
Infeccioso
Artrite séptica
Doença de Lyme
Febre maculosa
Erliquiose
Infeções fungais
Neoplasia
Sarcoma de células sinoviais
Sarcoma histiocítico
Fibrossarcoma
Mieloma múltiplo
Tratamentos para osteoartrite
Muitos mediadores inflamatórios podem estar envolvidos na OA crônica, incluindo interleucinas, prostaglandinas, leucotrienos e metaloproteinases. Os objetivos do tratamento para OA são reduzir a dor e o desconforto, diminuir os sinais clínicos, manter uma qualidade de vida aceitável, melhorar a força e o condicionamento físico, retardar a progressão da doença subjacente, se possível, e promover a reparação do tecido danificado. O tratamento cirúrgico pode se concentrar na correção da condição subjacente ou na realização de um procedimento de salvamento, como uma artroplastia total do quadril.
A osteoartrite (OA) é um problema comum na medicina veterinária, afetando até 60% dos cães. OA, muitas vezes referida como doença articular degenerativa (DJD), é uma condição degenerativa progressiva que afeta as articulações sinoviais e tem um início insidioso. Pacientes com OA têm atividade restrita, capacidade limitada de desempenho, atrofia muscular, dor e desconforto, diminuição da amplitude de movimento (ADM) e diminuição da qualidade de vida. À medida que os animais reduzem seu nível de atividade, ocorre um ciclo vicioso de diminuição da flexibilidade, rigidez das articulações, diminuição da aptidão cardiovascular e perda de força. O manejo tradicional de cães com OA inclui drogas antiinflamatórias e analgésicas, mudanças no estilo de vida e manejo cirúrgico. Os avanços no manejo da OA humana incluíram perda de peso, programas de exercícios e modalidades físicas para reduzir a gravidade dos sintomas e controlar a dor e o desconforto. Alguns dos benefícios de um programa completo incluem aumento da força e resistência muscular, aumento da amplitude de movimento articular (ADM), diminuição do edema, diminuição do espasmo muscular e da dor e melhora do desempenho, velocidade, qualidade de movimento e função.
OA é citologicamente categorizado como uma condição não inflamatória, mas muitos mediadores inflamatórios estão envolvidos, incluindo prostaglandinas, leucotrienos, metaloproteinases e interleucinas, com uma cascata progressiva de eventos mecânicos e bioquímicos, resultando em destruição da cartilagem, esclerose óssea subcondral, inflamação da membrana sinovial e desenvolvimento de osteófitos periarticulares. Grande parte da dor associada à OA foi atribuída à sinovite. Os objetivos do tratamento são reduzir a gravidade dos sintomas, manter uma qualidade de vida aceitável, controlar a dor e o desconforto, retardar a progressão da doença e promover a reparação do tecido danificado, quando possível. O manejo de cães com OA crônica é multifacetado e inclui medicamentos e modalidades físicas. O tratamento cirúrgico se concentra na correção da doença articular para prevenir uma maior degeneração ou substituição articular.
GESTÃO DE OSTEOARTRITE
O manejo de cães com dor crônica devido à OA inclui medicamentos antiinflamatórios e analgésicos, agentes modificadores da osteoartrite, redução de peso, programas de exercícios de baixo impacto, modalidades físicas, alteração do ambiente e procedimentos cirúrgicos para reduzir os sinais clínicos e dependência de medicamentos para controlar a dor e o desconforto. Os benefícios de um programa completo incluem diminuição da inflamação e melhora da força e resistência muscular, ADM das articulações, desempenho, função e qualidade de vida. Os veterinários devem convencer os proprietários de que o manejo da OA crônica é um compromisso vitalício e um trabalho árduo. É fundamental avaliar os pacientes regularmente e fornecer feedback e incentivo aos proprietários. O manejo do paciente artrítico deve ser abordado em uma progressão lógica e gradual.
Agentes Antiinflamatórios
É provável que os agentes antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) proporcionem benefícios aos pacientes artríticos de várias maneiras. Um dos principais modos de ação é a redução de mediadores inflamatórios, especialmente prostaglandinas, nos tecidos periféricos e no sistema nervoso central. A cascata inflamatória é iniciada quando as membranas celulares são danificadas em decorrência da atividade de mediadores inflamatórios, como as interleucinas e o fator de necrose tumoral, liberando fosfolipídios da membrana. Os fosfolipídios são então influenciados pela fosfolipase para produzir ácido araquidônico. A ciclooxigenase (COX) e a lipoxigenase atuam sobre o ácido araquidônico para produzir eicosanóides, como prostaglandinas e leucotrienos. Os AINEs têm sido a base para o manejo médico da OA, principalmente em casos avançados. Os AINEs inibem a enzima COX, diminuindo assim a produção de mediadores inflamatórios e reduzindo a dor associada à OA. Duas formas da enzima COX foram identificadas, COX-1 e COX-2. A COX-1 é uma enzima constitutiva produzida normalmente em quantidades relativamente constantes e tem funções de “manutenção”, como proteção da mucosa gástrica, manutenção da perfusão renal e produção de tromboxano A2 plaquetário. A enzima COX-2 é induzível e sua produção aumenta em resposta à inflamação. Além da indução de COX-2 em tecidos periféricos com inflamação, a COX-2 também é induzida no sistema nervoso central. Acredita-se que a inibição da enzima COX-1 por AINEs seja responsável por efeitos colaterais adversos, incluindo ulceração gástrica, disfunção plaquetária e diminuição da perfusão renal. Os inibidores não seletivos da COX inibem as enzimas COX-1 e COX-2. A identificação das duas isoformas COX resultou no desenvolvimento de produtos que inibem preferencialmente ou seletivamente a enzima COX-2 "ruim" induzível enquanto poupam a enzima COX-1 "boa". A inibição seletiva de COX-2 com preservação de COX-1 deve reduzir os efeitos adversos associados ao trato gastrointestinal, rins e plaquetas.
Os AINEs frequentemente usados na medicina veterinária incluem deracoxibe, carprofeno, meloxicam, firocoxibe, robenacoxibe e grapiprant (este medicamento é classificado como AINE, mas em vez de bloquear o sistema enzimático COX, é um antagonista do receptor de prostaglandina E2) . Deracoxib, robenacoxib e firocoxib são medicamentos da classe COXIB, conforme definido pela Organização Mundial de Saúde, enquanto carprofeno e meloxicam têm alguma seletividade preferencial para inibir COX-2.
Embora nenhum AINE seja claramente mais eficaz do que outros no tratamento da OA crônica, alguns cães podem ter uma resposta melhor a alguns medicamentos do que outros. Os veterinários devem realizar ensaios para avaliar vários AINEs em um determinado paciente para determinar qual fornece a melhor melhora clínica sem efeitos colaterais. Testes de duas semanas de vários AINEs devem ser realizados para determinar qual fornece a melhor resposta. Medicamentos com perfis de segurança favoráveis devem ser usados como medicamento inicial e, se dois ou mais medicamentos forem igualmente eficazes em um paciente, o medicamento com menos efeitos colaterais deve ser administrado. Antes de prescrever qualquer medicamento, o estado fisiológico do paciente, especialmente as funções hepática e renal, deve ser avaliado, e os proprietários devem ser informados sobre os possíveis efeitos colaterais.
É crítico que apenas um AINE seja administrado por vez a um paciente, especialmente se um medicamento seletivo para COX-2 for administrado. Quando inibidores não seletivos de COX, como a aspirina, são administrados, as lipoxinas ativadas por aspirina (ATL) são produzidas, o que ajuda a prevenir a marginação de neutrófilos na vasculatura gástrica e danos à mucosa gástrica. ATLs são gastroprotetores e requerem a enzima COX-2 para sua formação. No entanto, se a aspirina for seguida por um NSAID diferente, o componente COX-2 do segundo NSAID bloqueia a via ATL e dá origem a uma via diferente dentro do PMN que produz leucotrieno B4, um quimioatrativo muito potente. Como consequência, o mecanismo de proteção do ATL é bloqueado, os ATLs não são formados e os neutrófilos marginam na vasculatura, criando danos à mucosa gástrica e o potencial para aumento da patologia é aumentado. Portanto, medicamentos como o deracoxib e o carprofeno nunca devem ser administrados concomitantemente com medicamentos como a aspirina. Aqui está a base para a sugestão de um período de eliminação de 10-14 dias da aspirina para qualquer NSAID contemporâneo (porque todos eles têm atividade COX-2), e a ênfase na educação do dono do animal de estimação para não suplementar um medicamento veterinário AINE com aspirina.
Eficácia de medicamentos antiinflamatórios não esteroidais para o tratamento da osteoartrite
Existem relativamente poucos estudos comparando a eficácia entre os vários AINEs na medicina veterinária, mas é possível obter algumas informações sobre a eficácia revisando os resultados obtidos nos estudos para obter a aprovação de um medicamento.
O carprofeno foi avaliado em um estudo multi-institucional duplo-cego. A análise da placa de força não revelou nenhuma diferença significativa entre os grupos, com 19/34 cães com placebo e 29/36 cães com carprofeno melhorando. Os proprietários avaliaram 13/34 cães com placebo como melhorados e 26/36 cães tratados com carprofeno como melhorados. Em comparação, os veterinários avaliaram 9/34 cães com placebo como melhorados e 20/36 cães tratados com carprofeno como melhorados. As razões de probabilidade de melhora dos cães tratados em comparação com cães que receberam placebo foram de 4,2, 3,5 e 3,3, conforme determinado pelos proprietários, veterinários e plataforma de força, respectivamente.
Em dois estudos clínicos diferentes, claudicação, sustentação de peso, dor à palpação e melhora geral foram avaliados subjetivamente em cães que receberam meloxicam. Em um estudo, uma melhora significativa foi observada no dia 14 do estudo de 14 dias. No segundo estudo, uma melhoria significativa foi observada no parâmetro de avaliação geral, e apenas no dia 7 pelos avaliadores veterinários e no dia 14 pelos proprietários.
Deracoxib ou placebo foi administrado por 42 dias a cães com cotovelo, quadril ou osteoartrite de joelho em um estudo prospectivo e multi-institucional cego. Os cães tratados com Deracoxib mostraram uma melhoria significativa de 7,4% no pico de força vertical e 4,9% de melhoria no impulso vertical. A qualidade de vida avaliada pelo proprietário e a claudicação também melhoraram significativamente.
Relativamente poucos estudos compararam vários AINEs entre si em cães. Em um estudo de eficácia de modelo de laboratório, o deracoxib foi comparado ao carprofeno e a um placebo em um modelo de sinovite aguda. Os resultados deste estudo indicaram que o deracoxib evitou a claudicação medida subjetivamente e ao determinar as forças de reação do solo com uma plataforma de força. Foi significativamente mais eficaz no alívio da claudicação do que o placebo em todos os pontos temporais e mais eficaz do que o carprofeno em vários pontos temporais.
Outro estudo avaliou 71 cães com OA de cotovelo, joelho ou quadril tratados com placebo, carprofeno, meloxicam ou um suplemento nutricional contendo sulfato de condroitina, glucosamina, manganês e ascorbato. As forças de reação do solo foram medidas antes, 30 e 60 dias após a medicação. Não houve resposta geral ao placebo. As forças de reação do solo melhoraram significativamente em cães que receberam meloxicam e carprofeno, enquanto não houve melhora com o suplemento nutricional. Apenas o meloxicam resultou em um retorno às forças normais de reação do solo em algumas situações.
Um modelo de sinovite aguda foi usado em cães Beagle para comparar o efeito analgésico e antiinflamatório de doses únicas de carprofeno, etodolaco, meloxicam e butorfanol com o placebo. Em comparação com os cães de controle, os cães tratados tiveram forças de reação vertical do solo e escores de suporte de peso significativamente diferentes. A maior melhora na claudicação foi observada em cães tratados com carprofeno. Etodolac teve o início de ação mais rápido. Carprofeno e etodolaco também foram associados a escores de dor significativamente mais baixos.
Examinamos a eficácia do carprofeno, etodolaco, aspirina, acetaminofeno, deracoxibe, meloxicam, firocoxibe e um placebo nas forças de reação do solo em cães com OA leve a moderada da articulação do joelho em nosso laboratório. Um estudo cruzado foi realizado de modo que todos os cães receberam cada droga por um período de 2 semanas. Um período de washout foi usado entre os medicamentos para ter certeza de que o grau de claudicação retornou aos níveis de pré-tratamento antes de iniciar um novo medicamento. Os cães foram avaliados por análise de plataforma de força da marcha antes do início da droga no dia 0, e nos dias 7 e 14. Os resultados deste estudo mostraram que cada cão respondeu a pelo menos um AINE, mas os cães que responderam a um AINE não necessariamente responder a outros AINEs. Conforme determinado pelo pico de força vertical, o deracoxib deu a maior melhoria durante o período de 2 semanas. A próxima maior resposta foi para cães que receberam etodolaco, firocoxib e aspirina, que tiveram efeitos semelhantes. Os cães que receberam carprofeno e meloxicam tiveram uma resposta moderada e as respostas médias foram semelhantes entre si. O paracetamol não foi eficaz em melhorar as forças de reação do solo.
Agentes osteoartríticos modificadores de doenças de ação lenta
Os agentes osteoartríticos modificadores da doença de ação lenta são substâncias que podem alterar o curso da OA, melhorando a saúde da cartilagem articular ou do líquido sinovial. Nutracêuticos são suplementos nutricionais que se acredita terem uma influência positiva na saúde da cartilagem, fornecendo os precursores necessários para reparo e manutenção ou estimulando o corpo a produzir substâncias benéficas para a cartilagem articular. Ao contrário da indústria farmacêutica, não há exigência de que os fabricantes de nutracêuticos usem boas práticas de fabricação (GMP) e os produtos finais variam muito em pureza e conteúdo. Não há exigência de que um determinado produto seja eficaz, e muitos produtos apresentam alegações irrealistas. É importante selecionar produtos de empresas que produzem produtos de qualidade. Estudos demonstraram variabilidade significativa no conteúdo do produto de sulfato de condroitina e glucosamina, com algumas formulações contendo essencialmente nenhum ingrediente ativo. A Arthritis Foundation sugere, “quando um suplemento foi estudado com bons resultados, descubra qual marca foi usada no estudo e compre esse produto”.
A glucosamina e o sulfato de condroitina (CS) são rotineiramente combinados como agentes modificadores da doença. A glucosamina é um precursor das unidades dissacarídicas dos glicosaminoglicanos (GAGs), parte da substância fundamental do proteoglicano (PG) da cartilagem articular. Estudos demonstraram que a glucosamina ajuda a melhorar o metabolismo da cartilagem e a aumentar a síntese de proteoglicanos. Além disso, pode ter propriedades antiinflamatórias independentes da ciclooxigenase. Um estudo em humanos descobriu que a glucosamina é tão eficaz quanto o ibuprofeno no controle dos sinais de OA. CS é o GAG predominante encontrado na cartilagem articular. Mecanismos extracelulares e intracelulares também são estimulados por CS para produzir GAG e PG. O CS também inibe competitivamente as enzimas degradativas na cartilagem e na sinóvia.
Estudos de cultura de células mostram que a glucosamina e o sulfato de condroitina têm mecanismos de ação diferentes e não são agentes terapêuticos intercambiáveis. Observou-se que a SC diminui a produção de interleucina-1, bloqueia a ativação do complemento, inibe as metaloproteinases, inibe a inflamação mediada pela histamina e estimula a síntese de GAG e colágeno. Pode haver um efeito sinérgico com a combinação de glucosamina e CS na produção de matriz da cartilagem pelos condrócitos, com maior efeito no retardamento da progressão de lesões degenerativas da cartilagem que qualquer ingrediente individual sozinho.
Quando explantes de cartilagem articular foram cultivados em uma combinação nutracêutica de glucosamina HCl, CS, ascorbato e manganês, observou-se que, em comparação com os controles, houve maior produção de agrecan, menor degradação de condrócitos e aumento da expressão de genes que codificam tanto para agrecan quanto para colágeno II. Esses resultados sugerem que este produto de combinação pode realmente conter moléculas de sinalização para a regulação positiva dos genes para agrecan e colágeno II, não apenas atuar como substratos para a produção de cartilagem. Outro estudo mostrou que um estudo experimental de cães com deficiência de cruzado cranial tratados com glucosamina HCl, CS, ascorbato e manganês por 5 meses tinham menos sinais clínicos de OA e menos fibrose periarticular do que os controles. Além disso, os cães tratados tiveram menos alterações histológicas da OA.
Ácidos graxos poliinsaturados
Certas formas de ácidos graxos poliinsaturados (PUFA), especialmente ácidos graxos ômega-3, podem reduzir a produção de certos eicosanóides, especialmente os leucotrienos inflamatórios mais potentes, e ajudam a reduzir o grau de inflamação. Ensaios clínicos controlados no tratamento da dor associada à OA em cães mostraram aumento da sustentação do peso, conforme medido pela análise da plataforma de força da marcha . As dietas comerciais contêm ácidos graxos ômega-3. Eles têm sido eficazes clinicamente em pacientes com osteoartrite e podem reduzir a quantidade de medicamentos antiinflamatórios necessários para o tratamento de pacientes com OA.
Insaponificáveis de abacate-soja (ASU)
Os insaponificáveis abacate-soja são tratamentos comumente usados para os sintomas de OA na Europa. A maioria das preparações de ASU são compostas por um terço de abacate e dois terços de insaponificáveis de soja (ASUs).
In vitro, as ASUs têm efeitos anabólicos, anticatabólicos e antiinflamatórios nos condrócitos. Em um estudo, as ASUs aumentaram a síntese de colágeno e inibiram a atividade da colagenase induzida por interleucina (IL) -1β. Eles também aumentaram a síntese de agrecan e reverteram a redução induzida por IL1β na síntese de agrecan. As ASUs também reduziram a produção induzida por IL1β de metaloproteinases de matriz (enzimas envolvidas na destruição da cartilagem), IL-6, IL-8 e prostaglandina E2 (PGE2), ao mesmo tempo que reverteu fracamente a diminuição induzida por IL1β em TIMP (inibidores de tecido de metaloproteinase, moléculas endógenas que neutralizam a produção de enzimas destrutivas). Outro estudo mostrou que as ASUs diminuíram a produção de óxido nítrico (NO) e proteína inflamatória de macrófagos-1β, enquanto estimulavam a expressão do fator transformador de crescimento-β e do inibidor do ativador do plasminogênio-1. A produção do inibidor 1 do ativador do plasminogênio pode ser um mecanismo para a diminuição da ativação de MMP. O ASU também previne a inibição da produção da matriz causada pelos osteoblastos osteoartríticos, sugerindo que esse composto pode promover o reparo da cartilagem da OA ao atuar nos osteoblastos do osso subcondral. Esses resultados sugerem que o ASU pode ter efeitos modificadores da estrutura na OA, inibindo a degradação da cartilagem e promovendo o reparo da cartilagem. A ativação do NF-kB é obrigatória para a expressão de muitos genes envolvidos na ativação dos condrócitos, como interleucina-6, interleucina-8, óxido nítrico e PGE2, que são mediadores pró-inflamatórios. ASU evitou ativações de NF-kB induzidas por estresse mecânico em condrócitos. O efeito inibitório da ASU parece ser devido, em parte, à inibição da via do NF-kB.
Um estudo multicêntrico, duplo-cego, comparou 300mg ou 600mg de ASU diariamente com placebo por 3 meses em pacientes humanos idosos com osteoartrite de joelho. No dia 90, a ingestão de AINEs e analgésicos diminuiu em mais de 50% em 71% dos pacientes que receberam ASU 300mg ou 600mg, em comparação com 36% dos pacientes que receberam placebo. As ASUs também podem retardar o estreitamento da largura do espaço articular em pessoas com OA de quadril grave. Com base nas evidências presentes, as ASUs fornecem efeitos modificadores de sintomas em pessoas com OA de joelho e quadril, e também há algumas evidências de efeitos modificadores da estrutura.
Metilsulfonilmetano (MSM)
O metilsulfonilmetano ocorre naturalmente em pequenas quantidades em algumas plantas verdes, frutas e vegetais, e a maioria das pessoas tem algum MSM presente no corpo. É uma molécula orgânica de ocorrência natural e um doador de metila, o que pode fornecer capacidades antioxidantes ao MSM. Por causa do conteúdo de enxofre do MSM, ele pode ser usado pelo corpo para manter os tecidos conjuntivos normais. MSM pode ter atividades antiinflamatórias, inibição da síntese de prostaciclina (PGI2), efeitos benéficos no metabolismo de eicosanóides e atividade eliminadora de radicais livres.
Estudos de toxicidade animal aguda e subcrônica usando dose única de 2 g / kg e doses diárias de 1,5 g / kg MSM por 90 dias não mostraram eventos adversos, patologia de órgão ou mortalidade. Essas doses são consideradas cinco a sete vezes a dose máxima usada em humanos. Houve relatos de efeitos adversos leves, incluindo sintomas gastrointestinais, dores de cabeça, efeitos amplificados de medicamentos para afinar o sangue, resultando em fácil hematoma e sangue nas fezes, aumento da pressão arterial, aumento das enzimas hepáticas e insônia.
Um ensaio clínico randomizado de pessoas com OA de joelho avaliou MSM durante um ensaio de 12 semanas. Os pacientes receberam 1,5 g de MSM, 1,5 g de sulfato de glucosamina, 1,5 g de MSM mais sulfato de glucosamina ou placebo. Reduções significativas em um índice de artrite padronizado foram relatadas com MSM, sulfato de glucosamina e sua combinação. Os autores relataram uma redução de 33% na dor no grupo de HSH. Mobilidade articular, inchaço, avaliação global e tempo de caminhada também melhoraram. Outro estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de 50 pessoas com dor de OA no joelho foi realizado. Foi avaliado MSM 3 g ou placebo duas vezes ao dia por 12 semanas (6 g / dia no total). Em comparação com o placebo, o MSM produziu reduções significativas nos escores padronizados de dor, comprometimento da função física e melhora no desempenho das atividades da vida diária. Nenhuma mudança notável foi encontrada na rigidez ou na pontuação total de sintomas agregados. Embora as melhorias na dor e na função física tenham sido estatisticamente significativas, o efeito foi modesto e as alterações em estudos semelhantes de ensaios com drogas COX-2 foram maiores (o celecoxibe diminuiu a dor, rigidez e função física do WOMAC em 28,6 mm, 27,9 mm e 24,9 mm, respectivamente , e o etoricoxibe diminuiu 22,29 mm, 19,01 mm e 22,87 mm, em comparação com o ensaio MSM, que diminuiu 14,6 mm, 10,1 mm e 15,7 mm, respectivamente). Embora o MSM pareça ser menos eficaz do que as drogas COX-2, seu uso como adjuvante com outros tratamentos para OA pode ser considerado.
S-adenosil-L-metionina (SAM-E)
A S-adenosil-l-metionina é uma molécula envolvida em inúmeras reações anabólicas e catabólicas, como a proliferação celular e a síntese de proteínas. É também um eliminador de radicais livres e possui propriedades antiinflamatórias e analgésicas. SAMe aumenta a síntese e secreção de proteoglicanos in vitro. Ensaios clínicos em humanos indicam que possui propriedades analgésicas e antiinflamatórias, possivelmente por inibir a atividade COX. A eficácia em animais não foi estabelecida. Os efeitos colaterais às vezes associados ao SAMe incluem ansiedade, dor de cabeça, insônia e nervosismo. Ele também tem o potencial de interagir com outras drogas serotoninérgicas, como antidepressivos, tramadol e meperidina, possivelmente resultando na síndrome da serotonina.
A pesquisa sobre o uso de SAMe para OA em pessoas tem sido consistentemente positiva. Uma revisão e meta-análise, bem como vários ensaios clínicos randomizados, mostraram que o SAMe é mais eficaz do que o placebo na redução da dor da osteoartrite. Em um estudo recente, o SAMe (1.200 mg por dia) foi comparado ao celecoxibe (200 mg por dia). O celecoxib foi muito mais eficaz do que o SAMe na redução da dor durante o primeiro mês de tratamento, mas após dois meses de uso, não foi observada diferença no alívio da dor. Embora SAMe forneça alívio da dor, pode levar várias semanas de tratamento antes que os sintomas melhorem substancialmente. SAMe também pode aumentar a espessura dos condrócitos e da cartilagem e também pode diminuir os danos aos condrócitos induzidos por citocinas.
Glicosaminoglicanos polissulfatados
O glicosaminoglicano polissulfatado (PSGAG) é uma droga antiinflamatória, inibe enzimas que degradam GAGs e ácido hialurônico (HA) na articulação e tem efeito positivo na síntese de HA e GAG em articulações doentes. É, portanto, considerado um medicamento para a osteoartrite modificadora da doença (DMOAD). Foi relatado que os glicosaminoglicanos polissulfatados estimulam os condrócitos existentes, aumentam as concentrações do fluido sinovial HA, inibem as metaloproteinases, inibem a produção da ativação do complemento, inibem a liberação da enzima dos leucócitos e inibem a PGE2 e a síntese de radicais tóxicos de oxigênio.
O suporte para a eficácia dos glicosaminoglicanos polissulfatados como tratamento para a osteoartrite canina foi avaliado em um modelo de cão Pond-Nuki, no qual os cães tratados receberam 4 mg / kg de PSGAG duas vezes por semana durante 4 semanas. Os escores histológicos médios das articulações de controle operadas foram significativamente piores do que nas articulações tratadas com PSGAG operadas. Mais inchaço da cartilagem foi medido nas articulações de controle operadas do que nas articulações tratadas com PSGAG operadas. A atividade metaloproteinase total nas articulações operadas com PSGAG foi significativamente menor em comparação com as articulações de controle operadas. Além disso, os PSGAGs melhoraram a amplitude de movimento do joelho, o uso clínico do membro e a saúde da sinóvia em cães em recuperação de transecção experimental do ligamento cruzado cranial e cirurgia de estabilização do joelho. A maior captação ocorre nas camadas superficiais da cartilagem e o PSGAG tem predileção por cartilagem inflamada ou doente.
Ácido hialurônico
O ácido hialurônico (HA) é o principal componente do líquido sinovial e da cartilagem. HA está disponível como uma injeção intra-articular e ajuda a restaurar a viscosidade sinovial, reduzir a inflamação e a produção de prostaglandinas e eliminar os radicais livres. Alguns pacientes podem se beneficiar da administração periódica de HA.
Outros Agentes Analgésicos
Por causa das mudanças que ocorrem no processamento dos sinais de dor, a dor que é experimentada geralmente aumenta em amplitude e duração. A dor crônica pode se tornar “resistente” ao tratamento com AINEs, necessitando de uma abordagem multimodal para a terapia.
Amantadina
A amantadina é o antagonista do receptor NMDA oral mais comumente usado. Os antagonistas do receptor NMDA são usados como adjuvantes para melhorar o controle da dor. A sensibilização central pode ocorrer com dor crônica e é mediada em parte pela ativação de receptores NMDA. Ao bloquear esses receptores, a hiperresponsividade do SNC pode ser reduzida, permitindo que outros analgésicos funcionem de maneira mais eficaz.
A dose padrão usada para bloquear os receptores em cães e gatos é 3-5 mg / kg SID. Os antagonistas orais costumam ter um início de ação mais lento, levando até uma semana para produzir resultados perceptíveis. Pode ser administrado continuamente, se necessário, embora na maioria dos casos possa ser administrado diariamente por 7 a 14 dias e, em seguida, interrompido até que a dor piore novamente. A eliminação é quase exclusivamente renal, portanto, reduções de dose devem ser consideradas em casos de doença renal. Os efeitos colaterais são raros, mas podem incluir agitação ou diarreia.
Gabapentina
O mecanismo de ação da gabapentina não é claro, embora possa envolver a inibição do disparo dos neurônios pós-sinápticos, possivelmente atuando como um inibidor dos canais de cálcio voltagem-dependentes . A gabapentina tem sido usada para muitas formas de dor crônica, embora sua melhor aplicação possa ser para a dor neuropática. Uma dose sugerida é de 10 mg / kg BID, embora doses tão baixas quanto 1,25 mg / kg SID tenham sido relatadas como eficazes. É metabolizado pelo fígado e excretado pelos rins. Os possíveis efeitos colaterais podem incluir sedação e ganho de peso.
Amitriptilina
A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que tem sido usado em humanos e animais como adjuvante de outros analgésicos para dor crônica. Ele inibe a recaptação da serotonina e da norepinefrina, embora também possa ter outros efeitos analgésicos (incluindo possíveis ações nos receptores opióides e na transmissão nervosa). Os cães geralmente recebem doses de 1-2 mg / kg SID-BID. Os efeitos colaterais podem incluir sedação e efeitos anticolinérgicos.
Opioides
Os opioides são os analgésicos mais potentes disponíveis, com ações nos níveis periférico, espinhal e supraespinhal. Seu uso é melhor limitado a analgesia de “resgate” de curto prazo. Com o uso crônico, a tolerância freqüentemente se desenvolve, necessitando de doses progressivamente maiores para atingir um efeito analgésico. A codeína tem sido usada como um agonista oral mu, embora geralmente seja menos eficaz do que a morfina. É mais comumente disponível em combinação com paracetamol como uma preparação de Classe III e geralmente é administrado em cães a 1-2 mg / kg da porção de codeína TID-QID. NÃO deve ser usado em gatos em combinação com paracetamol devido ao risco de metemoglobinemia fatal.
O sulfato de morfina (Classe II) está disponível em comprimidos orais, cápsulas e preparações líquidas. Um intervalo de dosagem sugerido em cães é 0,5-2,0 mg / kg QID (alguns cães apresentam prisão de ventre inaceitável com doses superiores a 1 mg / kg).
Tramadol tem sido usado para tratar a dor osteoartrítica crônica, mas descobriu-se que não é eficaz em cães. Apesar de seu amplo uso, há pouca ou nenhuma segurança ou dados sobre o uso de tramadol em pacientes veterinários. Tramadol tem eventos adversos em pessoas, incluindo vômitos, diarreia e sedação. Por causa da inibição da recaptação da monoamina do tramadol, ele não deve ser administrado com TCAs, SSRIs ou inibidores da MAO devido ao risco de síndrome da serotonina. O metabolismo se dá principalmente por biotransformação hepática, com uma pequena quantidade excretada inalterada pelos rins.
Obesidade
A obesidade está fortemente associada ao desenvolvimento de OA em pessoas e provavelmente contribui para a progressão da OA em cães. Por exemplo, pessoas pesadas têm 3,5 vezes mais probabilidade de desenvolver OA do que pessoas leves, e a perda de 5 kg diminui a probabilidade de desenvolver OA em mais de 50%. Além disso, a perda de peso resulta em menos dor nas articulações e uma menor necessidade de medicamentos para tratar OA. Em um estudo com 48 Labradores Retrievers, um grupo de controle alimentado foi permitido comida ad libitum, enquanto um grupo alimentado com limite foi alimentado com 25% menos. Articulações do quadril, ombro, cotovelo e joelho foram monitoradas ao longo da vida. OA foi significativamente menos comum no grupo alimentado com limite, com OA do quadril ocorrendo em 15 de 22 no grupo controle e em apenas 3 de 21 dos cães no grupo alimentado com restrição. Tendências semelhantes foram aparentes na articulação do ombro.
Além disso, a perda de peso resulta em menos dor nas articulações e uma menor necessidade de medicamentos para tratar OA. A redução de peso de 11-18% do peso corporal inicial de cães obesos resultou na melhora significativa da claudicação dos membros posteriores associada à OA do quadril em um estudo. Outro estudo investigou 16 cães moderadamente acima do peso a obesos com displasia de quadril. Depois de passar por um programa de perda de peso com 20 a 60 min de caminhada diária com guia, os escores de condição corporal melhoraram para 4 a 5 em 9. Além disso, houve um aumento significativo no pico de força vertical e impulso vertical, conforme avaliado pela análise da plataforma de força de maneira de andar.
Além de restringir a ingestão da dieta normal e eliminar guloseimas, existem dietas prescritas que podem ajudar dramaticamente a atingir e manter o peso corporal ideal. Em geral, o objetivo é reduzir a composição de gordura para 20-25% do peso corporal total de um animal. Clinicamente, as costelas devem ser facilmente palpáveis e deve haver uma “cintura” quando o animal é visto de cima.
O exercício é um componente vital da perda de peso para o tratamento de OA. A restrição calórica isolada em pacientes obesos resulta na diminuição da taxa metabólica de repouso. O exercício agudo aumenta a taxa metabólica de repouso por 2 a 48 horas. O exercício frequente por um período prolongado pode prevenir a redução da taxa metabólica de repouso associada a uma dieta e restrição calórica. Um dos objetivos do exercício terapêutico é aumentar a massa muscular. À medida que a massa magra aumenta, a taxa metabólica de repouso aumenta, tornando mais fácil queimar calorias. Proporcionar 20-60 minutos de atividade diária é uma meta que beneficiará pacientes com excesso de peso com OA.
Modalidades de reabilitação física
As modalidades físicas para o tratamento de cães com OA dolorosa têm sido cada vez mais reconhecidas. Crioterapia, calor, exercícios terapêuticos e aquáticos, estimulação elétrica nervosa transcutânea, terapia extracorpórea por ondas de choque, massagem e laser terapêutico têm o potencial de reduzir a dor da OA.
Crioterapia
O frio diminui o fluxo sanguíneo, a inflamação, a hemorragia e a taxa metabólica. Bolsas frias comercialmente disponíveis ou gelo enrolado em uma toalha podem ser aplicados em uma área por 15 a 20 minutos, 3 a 6 vezes ao dia. Um membro inteiro pode ser imerso em água fria ou banho de água e gelo para diminuir a inflamação. A maioria dos estudos de tratamento de crioterapia para OA indica que os pacientes experimentam benefícios positivos, incluindo menos rigidez e dor, e melhora da ADM articular, embora algum desconforto seja inicialmente associado à aplicação de frio.
Modalidades de calor superficial
Os agentes de aquecimento superficial geralmente aquecem a pele e os tecidos subcutâneos a uma profundidade de 1-2 cm. O tecido é geralmente aquecido a 40 a 45 ° C por 15 a 20 minutos. Os agentes de aquecimento superficial incluem compressas quentes (úmidas e secas), mantas aquecedoras de água quente circulante e banhos quentes. O calor aumenta o fluxo sanguíneo para a área, promove a extensibilidade do tecido, pode diminuir a dor, o espasmo muscular e a rigidez das articulações e causa relaxamento geral. O calor é contra-indicado se houver inchaço ou edema e houver potencial para aumentar a inflamação com o calor.
Exercício Terapêutico e Aquático
A maioria dos estudos de exercícios leves a moderados e treinamento em humanos normais e cães indicou que a atividade não produz lesões na cartilagem articular, assumindo que não há tensões biomecânicas anormais agindo nas articulações. Programas de treinamento pesado, no entanto, podem resultar em mudanças que predispõem ao desenvolvimento de OA, e os exercícios podem acelerar a OA se houver instabilidade articular.
Os benefícios do exercício controlado para pacientes com OA são valiosos, mas subutilizados. Os humanos com OA que participam de exercícios controlados e de baixo impacto melhoraram a função e reduziram a dor e a necessidade de medicação. Os objetivos do exercício terapêutico devem ser reduzir o peso corporal, aumentar a mobilidade articular e reduzir a dor articular por meio do uso de exercícios de levantamento de peso de baixo impacto, destinados a fortalecer os músculos de suporte. O desuso muscular resulta em atrofia e fraqueza. Os músculos também atuam como amortecedores e o fortalecimento dos músculos periarticulares pode ajudar a proteger as articulações. Exercícios leves de sustentação de peso também ajudam a estimular o metabolismo da cartilagem e aumenta a difusão de nutrientes. Os exercícios também podem aumentar a produção de opiáceos endógenos e aliviar a dor da OA.
Um programa de exercícios deve ser adaptado às condições de cada paciente e de cada proprietário. Um programa impróprio pode acelerar a progressão da OA. A sobrecarga nas articulações deve ser minimizada com a realização de atividades como caminhar e nadar até que ocorra a perda de peso. As demandas irrealistas feitas ao proprietário provavelmente diminuirão a conformidade, e a condição física do proprietário deve ser considerada. A instabilidade articular deve ser corrigida antes de iniciar um programa de exercícios. Os programas de exercícios devem ser adaptados para levar em conta o curso típico de exacerbações e remissões da OA. O animal não deve ser forçado a se exercitar durante os períodos de agravamento porque a inflamação pode aumentar. Na preparação para o exercício, recomenda-se aquecer e alongar os grupos musculares e articulações afetados durante um período de "aquecimento". O aquecimento dos tecidos promove o fluxo sanguíneo para a área, promove a extensibilidade do tecido e do colágeno e diminui a dor, os espasmos musculares e a rigidez das articulações. O alongamento e a massagem podem ser usados para aumentar o fluxo sanguíneo para os músculos para "aquecer" a área antes da atividade e para diminuir a rigidez após a atividade.
Caminhada com guia controlada, caminhada em esteira, corrida, natação e subir e descer escadas ou rampas são excelentes exercícios de baixo impacto. A duração do exercício deve ser titulada para que não haja aumento da dor após a atividade. Além disso, é melhor nas fases iniciais do treinamento fornecer três sessões de 20 minutos do que uma sessão de 60 minutos, por exemplo. As caminhadas devem ser rápidas e objetivas, minimizando as paradas. Evitar picos repentinos de atividade ajudará a evitar a inflamação aguda das articulações artríticas.
Nadar e andar na água são algumas das melhores atividades para cães. A flutuação da água é significativa e limita o impacto na articulação, ao mesmo tempo que promove a força e o tônus musculares e o movimento articular. O treinamento em uma esteira subaquática pode aumentar as forças máximas de sustentação de peso em 5 a 15%, o que é comparável às realizações obtidas com o uso de medicamentos.
O exercício controlado deve ser titulado para que não haja aumento da dor após a atividade. Se a dor nas articulações for percebida como maior após o exercício, a duração da atividade deve ser diminuída pela metade. Ao aumentar a quantidade de atividade, o aumento deve ser de aproximadamente 5 a 15% e não deve ser aumentado mais de uma vez por semana. Os períodos de exercício devem ser uniformemente espaçados ao longo de cada dia e ao longo da semana inteira. O treinamento ajuda a manter um peso corporal ideal, melhora a ROM e aumenta a força e o tônus muscular.
Após o exercício, um período de aquecimento de 10 minutos permite que os músculos esfriem. Uma caminhada mais lenta pode ser iniciada por 5 minutos, seguida de ADM e exercícios de alongamento. Uma massagem de relaxamento pode ajudar a diminuir a dor, o inchaço e os espasmos musculares. Finalmente, a crioterapia (compressas frias ou gelo enrolado em uma toalha) pode ser aplicada nas áreas doloridas por 15-20 minutos para controlar a inflamação pós-exercício. A aplicação de frio diminui o fluxo sanguíneo, a inflamação, a hemorragia e a taxa metabólica.
Modificações Ambientais
Alterar o ambiente pode ser útil para cães com artrite moderada a grave. Os princípios para cães são semelhantes aos de humanos com artrite. Sempre que possível, os animais devem ser movidos de um ambiente externo frio e úmido para um ambiente interno quente e seco. Deve ser fornecida uma cama macia e bem acolchoada ou colchão d'água. Um cobertor de água quente circulando sob os cobertores fornece calor que pode reduzir a rigidez matinal. Fornece um bom apoio para evitar escorregões e quedas. Minimize a subida de escadas com o uso de rampas para deficientes e mantendo os animais de estimação no andar térreo. As etapas são negociadas mais facilmente se forem mais largas e mais espaçadas. Rampas portáteis estão disponíveis para ajudar os pacientes a entrar e sair dos veículos. Evite atividades exageradas nos fins de semana e evite brincar excessivamente com outros animais de estimação porque os animais com artrite podem tentar acompanhar e, no processo, tornar-se mais mancos e doloridos. Em alguns casos, no entanto, brincar com outros animais estimula a atividade e proporciona uma pausa bem-vinda na rotina de exercícios.
Resumo
A osteoartrite é um problema comum em cães. Os veterinários são frequentemente abordados para tratar pacientes com artrite. O manejo do paciente artrítico envolve uma série de modalidades e deve ser adaptado a cada paciente e seu proprietário. O controle de peso, a reabilitação física e a medicação são os principais componentes do manejo da OA. Uma variedade de agentes farmacêuticos está disponível para o tratamento da osteoartrite canina. Ao selecionar medicamentos para tratamento, os veterinários devem considerar a eficácia, o perfil de segurança, o mecanismo de ação e a resposta do paciente. Deve-se lembrar que nem todos os cães respondem igualmente a todos os medicamentos. Evite a administração simultânea de antiinflamatórios não esteróides e esteróides. A cooperação entre o veterinário, a enfermeira veterinária e o proprietário é vital para a realização de um programa de manejo adequado. O monitoramento regular das realizações é essencial para ajudar na tomada de decisões para tratamento posterior e manter o entusiasmo pelo programa.