Cotovelo
Processo Coronoide Medial Fragmentado
Osteocondrite dissecante - Aspecto medial do côndilo umeral
Processo Anconeal Não Unificado
Epicôndilo umeral medial não unido
Luxação de cotovelo
Trauma / fraturas
Processo Coronoide Medial Fragmentado
História e Sinalização
Raças - afeta principalmente raças de cães grandes e gigantes, como Labrador retrievers, Newfoundlands, Bernese Mountain dogs, Rottweilers, etc.
Sexo - os homens são afetados cerca de duas vezes mais que as mulheres.
Idade - Os sinais clínicos começam entre 5 e 8 meses de idade. Em alguns cães, não há suspeita de problema e a claudicação pode não se tornar aparente até a meia-idade ou até mais tarde. A essa altura, costuma haver artrite em estágio terminal, com perda completa da cartilagem. Portanto, uma avaliação cuidadosa em aproximadamente 6 a 8 meses de idade é crítica.
Etiologia - há um componente hereditário da doença, portanto, o rastreamento de casais reprodutores é recomendado. Fatores ambientais que contribuem para o desenvolvimento incluem peso excessivo e taxa de crescimento rápida.
Descobertas clínicas
Claudicação, inchaço da articulação do cotovelo, oscilação para fora do membro anterior para evitar flexionar a articulação do cotovelo e passadas curtas e instáveis. Aproximadamente 80% das vezes, ambos os cotovelos são afetados, portanto, a assimetria da marcha pode não ser aparente porque ambos os membros anteriores são igualmente afetados. A articulação do cotovelo deve ser submetida a uma amplitude de movimento. Qualquer perda de amplitude de movimento do cotovelo está associada a osteoartrite e claudicação. A palpação da articulação do cotovelo pode revelar edema ou derrame da articulação do cotovelo. Às vezes, isso é sutil, portanto, palpar os cotovelos simultaneamente em uma posição ereta pode permitir a avaliação de mudanças muito leves. Palpar a área do processo coronoide medial enquanto a articulação do cotovelo está supinada e pronada pode demonstrar dor.
Diagnóstico
Radiografias laterais, laterais flexionadas, AP e, às vezes, oblíquas do cotovelo auxiliam no diagnóstico. Embotamento do processo coronoide medial, observação ocasional do próprio fragmento e alterações artríticas secundárias, incluindo esclerose da incisura troclear, osteófitos no processo anconeal, cabeça do rádio, ulna na região coronoide e úmero distal, são sugestivos de um fragmento processo coronoide medial. A Orthopaedic Foundation for Animals (OFA) e o Elbow Working Group na Europa fornecem avaliação de radiografias para triagem de condições de cotovelo.
A TC dos cotovelos aumentou muito a sensibilidade do diagnóstico do processo coronoide medial fragmentado. As vistas em corte transversal e sagital demonstram o fragmento e a osteoartrite secundária.
Opções de tratamento
Infelizmente, nenhum tratamento demonstrou ser eficaz para travar a progressão da osteoartrite. Em geral, quanto mais cedo o tratamento for iniciado, maior será a probabilidade de o paciente responder. Existem muitas opções cirúrgicas, incluindo a remoção do fragmento com artroscopia ou artrotomia, coronoidectomia subtotal, microfratura do osso subcondral, osteotomia da ulna proximal, osteotomia ulnar proximal dinâmica oblíqua biplanar, osteotomia ulnar proximal (PAUL), osteotomia umeral deslizante (SHO), procedimento de liberação ulnar do bíceps (BURP), cotovelo unicompartimental canino (CUE) e substituição total do cotovelo. A escolha da técnica cirúrgica é um tanto controversa e depende da experiência e do nível de conforto do cirurgião. A avaliação de quaisquer causas contribuintes do processo coronoide medial fragmentado, como incongruência do cotovelo e gravidade da osteoartrite, deve ser considerada na seleção da técnica cirúrgica.
O tratamento médico deve ser instituído em todos os casos após a cirurgia e pode ser o tratamento inicial primário em algumas situações. Informações adicionais sobre o tratamento da osteoartrite podem ser encontradas na seção sobre artrite.
Osteocondrite dissecante - Aspecto medial do côndilo umeral
Sinalização
Raças - cães de raças grandes e gigantes
Sexo - os homens são predispostos, mas as mulheres também são afetadas
Idade - geralmente observada de 4 a 9 meses de idade
Etiologia - Ossificação endocondral anormal das camadas profundas da cartilagem articular resulta em áreas focais de cartilagem espessada que são propensas a lesões. Na ausência de estresse excessivo, a lesão pode cicatrizar. No entanto, mais estresse na cartilagem pode resultar em um retalho de cartilagem. Esta condição é denominada osteocondrite dissecante (OCD).
História
Claudicação leve a moderada, atividade diminuída
Descobertas clínicas
Claudicação leve a moderada, um troféu dos músculos dos membros anteriores, p ain pode ser induzida com a extensão do cotovelo hiper e palpação sobre o compartimento medial do cotovelo
Diagnóstico
Geralmente o diagnóstico é suspeito no exame ortopédico e confirmado com uma radiografia AP do cotovelo. A avaliação por TC também é muito útil no diagnóstico de TOC.
Opções de tratamento
Remoção do retalho de cartilagem com uma artrotomia ou artroscopia, curetagem do osso subcondral, mudança da dieta para uma dieta de crescimento para raças grandes, medicamento antiinflamatório não esterodal, reabilitação
Processo Anconeal Não Unificado
Sinalização
Raças - mais comuns em cães pastor alemão, e também em cães Bassett e São Bernardo
Sexo - Homens podem ser predispostos
Idade - diagnosticada após 5 meses e meio de idade
Etiologia - O processo anconeal apresenta uma fise que normalmente se fecha aos 5 meses de idade. Se permanecer aberto aos 6 meses de idade, geralmente é uma condição patológica e não fecha sem intervenção. Alguns acreditam que a UAP é uma manifestação do TOC, com falha na ossificação endocondral. Outros acreditam que pode haver achatamento da incisura semilunar ou crescimento incongruente com a cabeça radial empurrando para cima no processo anconeal e evitando a fusão.
História
Os cães afetados têm uma história de claudicação que começa entre 5 e 6 meses de idade. Além disso, os cães podem ser menos ativos em comparação com os irmãos da mesma ninhada.
Descobertas clínicas
Os cães geralmente apresentam claudicação com suporte de peso no membro afetado entre 5 e 6 meses de idade. Normalmente, há derrame moderado a grave do compartimento caudolateral do cotovelo, com restrição da amplitude de movimento. Os cães podem ficar em pé com o antebraço girado externamente e podem apresentar claudicação dos membros oscilantes com movimento limitado da articulação do cotovelo. Os cães podem ter diminuição da amplitude de movimento se a osteoartrite já estiver presente. Alguns cães podem não ser identificados com claudicação até os vários anos de idade.
Diagnóstico
Uma radiografia lateral com o cotovelo em posição fletida confirma o diagnóstico. Uma linha radiotransparente está presente na junção do processo anconeal e a ulna. As alterações artríticas geralmente progridem rapidamente em cães jovens.
Opções de tratamento
O tratamento tradicional é a retirada da UAP. Recentemente, outras abordagens cirúrgicas incluíram a fixação por parafuso lag do UAP com o segmento principal do processo anoconeu. Outro tratamento que às vezes é usado separadamente ou em combinação com a fixação com parafuso é uma ostectomia da ulna proximal, na esperança de que qualquer incongruência seja aliviada e permita que a UAP se funda com sucesso. Se a condição for crônica, as bordas do fragmento não combinam bem devido à erosão do osso e da cartilagem, e a peça pode não ser facilmente fixada no lugar. Além disso, como pode haver um defeito na ossificação endocondral, a cicatrização pode ser retardada. Com qualquer tratamento, a OA progride e o tratamento adicional gira em torno do controle da dor e da OA.
Epicôndilo umeral medial não unido (calcificação dos tendões flexores do epicôndilo medial)
História e Sinalização
Raças - Labrador retrievers parecem ser predispostos, junto com cães pastor alemão e setters ingleses.
Sexo - Homens podem ser predispostos
Idade - geralmente evidente por volta dos 5-6 meses de idade, mas alguns são assintomáticos e podem passar despercebidos ou reconhecidos em qualquer idade.
Etiologia - A causa é desconhecida. Pode haver uma associação com um evento traumático. Em muitos casos, não houve trauma aparente e uma forma de osteocondrose foi sugerida
Descobertas clínicas
Pode haver claudicação. Geralmente, há um inchaço acentuado na região do epicôndilo medial do úmero e pode haver dor à palpação direta. A condição costuma ser bilateral.
Diagnóstico
As radiografias laterais e AP flexionadas são avaliadas quanto às densidades ósseas no epicôndilo medial do úmero ou distalmente a ele. A avaliação cuidadosa das radiografias e avaliação ortopédica são importantes para ter certeza de que a displasia do cotovelo, especialmente o processo coronoide medial fragmentado, não está presente.
Opções de tratamento
O tratamento geralmente consiste na remoção de todos os fragmentos ósseos se o cão for coxo. Uma dissecção cuidadosa é necessária para evitar danos aos tendões e músculos. Reduzi um fragmento grande e o comprimi com um parafuso em um caso, mas os fragmentos geralmente não são grandes ou grossos o suficiente para fazer isso.
Luxação de cotovelo
Sinalização
Raças - qualquer raça é suscetível, mas raças maiores são afetadas com mais frequência
Sexo - Sem predileção
Idade - qualquer idade
Etiologia - Trauma. Muitos casos ocorrem como resultado de trauma automobilístico. Por causa disso e do fato de que o membro anterior é afetado, a avaliação cuidadosa das estruturas torácicas é importante para detectar arritmias cardíacas, pneumotórax, edema pulmonar ou hérnia diafragmática. Embora ocorra luxação congênita do cotovelo, especialmente em raças condrodistróficas, esta discussão se concentrará na luxação traumática do cotovelo.
História
Há um início agudo de claudicação grave como resultado de um trauma. Deve-se ter cuidado ao avaliar todo o paciente quanto a outras lesões.
Descobertas clínicas
Os cães são geralmente coxos e sem peso. A luxação lateral é de longe a mais comum. O antebraço e o pé são abduzidos e o cotovelo é mantido em posição flexionada. Há dor e crepitação com a manipulação, e a cabeça do rádio é bastante proeminente e localizada lateralmente ao epicôndilo lateral do úmero em comparação com o lado contralateral.
Diagnóstico
As radiografias confirmam o diagnóstico clínico. Frequentemente, as radiografias também mostram fragmentos ósseos associados ao ligamento colateral danificado.
Opções de tratamento
Deve-se fazer um esforço significativo para tentar a redução incruenta, o que pode levar a um prognóstico mais favorável. O animal deve ser anestesiado quando for seguro fazê-lo, e a tração deve ser aplicada pendurando o membro (o corpo deve ser levantado da mesa) em um gancho no teto ou poste IV por 5-10 minutos para fadigar os músculos. Se o processo anconeal ainda estiver dentro do forame supracondilar, uma forte pressão digital aplicada à cabeça do rádio pode reduzir a luxação com o animal em uma posição distraída. Se isso não for bem-sucedido, a articulação do cotovelo é flexionada em aproximadamente 100 graus, distraída o melhor possível, então o cotovelo é girado internamente enquanto se aplica pressão digital firme na cabeça do rádio e abduz o cotovelo. Se for bem-sucedido, haverá uma sensação distinta conforme ocorre a redução. Pode haver alguma crepitação sentida durante a redução. As radiografias devem ser feitas após a redução para ter certeza de que o cotovelo foi completamente reduzido. É muito comum pensar que o cotovelo foi reduzido, apenas para descobrir que ele foi reduzido apenas parcialmente. Tentativas adicionais podem ser tentadas. Se a redução for bem-sucedida, o cotovelo geralmente é mantido em uma posição de sustentação de peso estendida em uma tala espica por 2 semanas. Se as tentativas de redução fechada não tiverem sucesso, a redução aberta e o reparo dos ligamentos colaterais danificados com técnicas de sutura, reparo colateral protético ou âncoras de tecido são geralmente recomendados.
Trauma / fraturas
Sinalização
Raças - Qualquer raça
Gênero - Sem predileção por gênero
Idade - Qualquer idade, embora cães com esqueleto imaturo sejam propensos a fraturas da face lateral do côndilo umeral.
Etiologia - Trauma. Muitos casos ocorrem como resultado de um salto de uma certa distância ou de uma aterrissagem desajeitada. Outros casos ocorrem como resultado de trauma automobilístico. Se a fratura for resultado de trauma grave, a avaliação cuidadosa das estruturas torácicas é importante para detectar arritmias cardíacas, pneumotórax, edema pulmonar ou hérnia diafragmática. Se o trauma mínimo resultar em uma fratura, deve-se considerar a ossificação incompleta do côndilo umeral, especialmente comum em raças de spaniel. O lado contralateral também deve ser avaliado porque a condição pode ocorrer bilateralmente.
História
Freqüentemente, os proprietários testemunham traumas, como uma queda, atropelamento de automóvel ou outro evento traumático súbito que resulta no início repentino de claudicação severa.
Descobertas clínicas
As fraturas do úmero / cotovelo distal resultam em dor à manipulação e crepitação durante a manipulação do cotovelo. As diferenças anatômicas palpáveis geralmente são aparentes.
Diagnóstico
As radiografias geralmente são diagnósticas, mas uma avaliação cuidadosa deve ser feita para distinguir as fraturas das faces lateral ou medial do côndilo umeral das fraturas bicondilares (Y ou T) do úmero distal. A avaliação da TC pode fornecer detalhes adicionais.
Opções de tratamento
As fraturas dos côndilos umerais requerem fixação interna para restaurar a anatomia e a função. As fraturas dos aspectos laterais (mais comuns) ou mediais do côndilo umeral são geralmente reparadas com um parafuso transcondilar colocado em lag com fixação adicional do epicôndilo ao eixo principal do úmero, com um pino anti-rotacional ou fio K, ou uma placa de osso e parafusos.
As fraturas bicondilares (T ou Y) do úmero são mais graves. Em alguns casos, uma osteotomia do olécrano pode ser necessária para obter melhor acesso ao côndilo umeral para redução e fixação, especialmente se a fratura tiver mais de 5 dias. Isso requer a fixação da osteotomia com um pino e banda de tensão após a realização do reparo principal. Esta situação resulta em mais danos ao tecido mole e subsequente formação de tecido fibroso, necessitando de excelente reabilitação pós-operatória para atingir a função normal do cotovelo quanto possível. Se possível, uma opção melhor é usar abordagens separadas para os aspectos medial e lateral da articulação. Um parafuso transcondilar é colocado em lag após a superfície articular ser anatomicamente reduzida. A face medial do côndilo é fixada ao eixo principal do úmero com uma placa óssea e parafusos. A face lateral do côndilo é fixada ao eixo principal do úmero com um pino intramedular ou placa óssea e parafusos.
Treatment Options
Unfortunately, no treatment has been demonstrated to be effective in halting the progression of osteoarthritis. In general, the earlier treatment is initiated, the more likely the patient will respond. Many surgical options exist, including removal of the fragment with arthroscopy or arthrotomy, subtotal coronoidectomy, microfracture of subchondral bone, osteotomy of the proximal ulna, biplanar oblique dynamic proximal ulnar osteotomy, proximal ulnar osteotomy (PAUL), sliding humeral osteotomy (SHO), biceps ulnar release procedure (BURP), canine unicompartmental elbow (CUE), and total elbow replacement. The choice of surgical technique is somewhat controversial and depends on the experience and comfort level of the surgeon. Evaluation of any contributing causes of the fragmented medial coronoid process, such as elbow incongruity and severity of osteoarthritis should be considered in the selection of surgical technique.
Medical management should be instituted in all cases following surgery, and may be the primary initial treatment in some situations. Additional information regarding management of osteoarthritis may be found in the arthritis section.
Osteochondritis dissecans - Medial aspect of humeral condyle
Signalment
Breeds – Large and giant breed dogs
Gender – Males are predisposed, but females also affected
Age – Generally noted from 4 to 9 months of age
Etiology - Abnormal endochondral ossification of the deep layers of articular cartilage results in focal areas of thickened cartilage that are prone to injury. In the absence of excessive stress, the lesion may heal. However, further stress on the cartilage may result in a cartilage flap. This condition is termed osteochondritis dissecans (OCD).
History
Mild to moderate lameness, decreased activity
Clinical Findings
Mild to moderate lameness, atrophy of the forelimb muscles, pain may be elicited with hyperextension of the elbow and palpation over the medial compartment of the elbow
Diagnostics
Generally diagnosis suspected on orthopedic exam and confirmed with an AP radiograph of the elbow. CT evaluation is very helpful in diagnosing OCD also.
Treatment Options
Removal of cartilage flap with an arthrotomy or arthroscopy, curettage of subchondral bone, change diet to a large breed growth diet, nonsterodal anti-inflammatory medication, rehabilitation
Ununited Anconeal Process
Signalment
Breeds – most common in German shepherd dogs, and also Bassett hounds and Saint Bernards
Gender – Males may be predisposed
Age – Diagnosed after 5 1/2 months of age
Etiology - The anconeal process has a physis which normally closes at 5 months of age. If it remains open at 6 months of age, it is generally a pathologic condition and will not close without intervention. Some believe that UAP is a manifestation of OCD, with failure of endochondral ossification. Others believe there may be flattening of the semilunar notch or incongruent growth with the radial head pushing up on the anconeal process and preventing fusion.
History
Affected dogs have a history of lameness that begins between 5 and 6 months of age. Additionally, dogs may be less active compared to littermates.
Clinical Findings
Dogs are usually presented with a weight-bearing lameness of the affected limb between 5 and 6 months of age. Typically, there is moderate to severe effusion of the caudolateral compartment of the elbow, with restricted range of motion. Dogs may stand with the antebrachium externally rotated, and may have a swinging limb lameness with limited motion of the elbow joint. Dogs may have decreased range of motion if osteoarthritis is already present. Some dogs may not be identified with lameness until they are several years old.
Diagnostics
A lateral radiograph with the elbow in a flexed position confirms the diagnosis. A radiolucent line is present at the junction of the anconeal process and the ulna. Arthritic changes usually progress rapidly young dogs.
Ununited anoconeal process. The arrow indicates the radiolucent line indicating the site of the UAP
Ununited medial humeral epicondyle (calcification of the flexor tendons of the medial epicondyle)
History and Signalment
Breeds – Labrador retrievers seem to be predisposed, along with German Shepherd dogs and English setters.
Gender – Males may be predisposed
Age – Usually evident by 5-6 months of age, but some are asymptomatic and may go unrecognized or recognized at any older age.
Etiology - The cause is unknown. There may be an association with a traumatic event. In many cases, there has been no apparent trauma and a form of osteochondrosis has been suggested
Clinical Findings
Lameness may be present. There is usually marked swelling in the region of the medial epicondyle of the humerus, and there may be pain on direct palpation. The condition is often bilateral.
Diagnostics
Flexed lateral and A-P radiographs are evaluated for bone densities at or distal to the medial epicondyle of the humerus. Careful evaluation of radiographs and orthopedic evaluation are important to be certain that elbow dysplasia, especially fragmented medial coronoid process, is not present.
Treatment Options
Treatment is generally removal of all bony fragments if the dog is lame. Careful dissection is needed to avoid damaging tendons and muscles. I have reduced a large fragment and compressed it with a screw in one case, but fragments are usually not large enough or thick enough to do this.
Elbow luxation
Signalment
Breeds – Any breed is susceptible, but larger breeds are most frequently affected
Gender – No predilection
Age – Any age
Etiology - Trauma. Many cases occur as a result of automobile trauma. Because of this and the fact that the forelimb is affected, careful evaluation of the thoracic structures is important to detect cardiac arrhythmias, pneumothorax, pulmonary edema, or diaphragmatic hernia. Although congenital elbow luxation occurs, especially in chondrodystrophic breeds, this discussion will center on traumatic elbow luxation.
History
There is an acute onset of severe lameness as a result of trauma. Caution should be taken to assess the entire patient for other injuries.
Clinical Findings
Dogs are usually nonweight-bearing lame. Lateral luxation is by far the most common. The antebrachium and foot are abducted and the elbow is held in a flexed position. There is pain and crepitus with manipulation, and the radial head is quite prominent and located lateral to the lateral epicondyle of the humerus compared to the contralateral side.
Diagnostics
Radiographs confirm the clinical diagnosis. Radiographs often also show bone fragments associated with the damaged collateral ligament.
Treatment Options
Significant effort should be made to attempt closed reduction, which may carry a more favorable prognosis. The animal should be anesthetized when safe to do so, and traction should be applied by hanging the limb (the body should be lifted from the table) from a ceiling hook or IV pole for 5-10 minutes to fatigue the muscles. If the anconeal process is still within the supracondylar foramen, strong digital pressure applied to the radial head may reduce the luxation with the animal in a distracted position. If this is not successful, the elbow joint is flexed to approximately 100 degrees, distracted as best possible, then the elbow is internally rotated while applying firm digital pressure to the radial head and abducting the elbow. If successful, there is a distinct feel as the reduction occurs. There may be some crepitus felt during the reduction. Radiographs should be made post-reduction to be certain that the elbow has been completely reduced. It is quite common to think that the elbow has been reduced, only to find that it was only partially reduced. Additional attempts may be tried. If reduction is successful, the elbow is usually maintained in an extended weight bearing position in a spica splint for 2 weeks. If attempts of closed reduction are unsuccessful, then open reduction and repair of the damaged collateral ligaments with suture techniques, prosthetic collateral repair, or tissue anchors is generally recommended.
Trauma/fractures
Signalment
Breeds – Any breed
Gender – No gender predilection
Age – Any age, although skeletally immature dogs are prone to fractures of the lateral aspect of the humeral condyle.
Etiology – Trauma. Many cases occur as a result of jumping down from a distance or landing awkwardly. Other cases occur as a result of automobile trauma. If the fracture is a result of severe trauma, careful evaluation of the thoracic structures is important to detect cardiac arrhythmias, pneumothorax, pulmonary edema, or diaphragmatic hernia. If minimal trauma results in a fracture, consideration should be made to incomplete ossification of the humeral condyle, especially common in spaniel breeds. The contralateral side should also be evaluated because the condition may occur bilaterally.
History
Often owners witness trauma, such as a fall, hit by automobile, or other sudden traumatic event that results in sudden onset of severe lameness.
Clinical Findings
Fractures of the distal humerus/elbow result in pain on manipulation and crepitation during manipulation of the elbow. Palpable anatomical differences are usually apparent.
Diagnostics
Radiographs are generally diagnostic, but careful evaluation should be made to distinguish fractures of the lateral or medial aspects of the humeral condyle from bicondylar (Y or T) fractures of the distal humerus. CT evaluation may give additional details.
Treatment Options
Fractures of the humeral condyles require internal fixation to restore anatomy and function. Fractures of the lateral (more common) or medial aspects of the humeral condyle are generally repaired with the a transcondylar screw placed in lag fashion with additional fixation of the epicondyle to the mainshaft of the humerus, with either an antirotational pin or K wire, or a bone plate and screws.
Bicondylar (T or Y) fractures of the humerus are more serious. In some cases, an olecranon osteotomy may be necessary to gain better access to the humeral condyle for reduction and fixation, especially if the fracture is older than 5 days. This requires fixation of the osteotomy with a pin and tension band after the main repair is performed. This situation results in more soft tissue damage and subsequent fibrous tissue formation, necessitating excellent post-operative rehabilitation to achieve as normal function of the elbow as possible. If possible, a better option is to use separate approaches to the medial and lateral aspects of the joint. A transcondylar screw is placed in lag fashion after the articular surface is anatomically reduced. The medial aspect of the condyle is attached to the mainshaft of the humerus with a bone plate and screws. The lateral aspect of the condyle is attached to the mainshaft of the humerus with either an intramedullary pin or bone plate and screws.
Treatment Options
The traditional treatment is removal of the UAP. Recently, other surgical approaches have included lag screw fixation of the UAP with the main segment of the anoconeal process. Another treatment which is sometimes used separately or in combination with screw fixation is an ostectomy of the proximal ulna, in hopes that any incongruity will be relieved and allow the UAP to successfully fuse. If the condition is chronic, the fragment edges do not match well because of the erosion of bone and cartilage, and the piece may not be easily fixed in place. Also, because there may be a defect in endochondral ossification, healing may be delayed. With any treatment, OA progresses and further treatment revolves around management of the pain and OA.
